• Trabajador(a) Comunitario de Salud

    Por favor, complete la siguiente información.
  • Format: 000-000-0000.
  • Format: 000-000-0000.
  • Fecha de nacimiento*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • ¿Vive usted en el condado Wake?*
  • Al hablar ¿Con cuál idioma se siente más cómodo?*
  • ¿Necesita asistencia con alguno de los siguientes servicios?*
  • El sistema que usamos para rastrear los servicios se denomina NCCare360. Debo obtener su consentimiento para entrar en ese sistema. (Si la persona da su consentimiento para ser ingresada en NCCare360, léale el guión de consentimiento verbal de Unite Us y continúe. Si no da su consentimiento pero quiere obtener los servicios, respete su decisión. Enfatice que su capacidad para recibir los servicios no se verá afectada por su decisión de no dar su consentimiento para ingresar en NCCare360. Este es un texto de Unite Us para obtener el consentimiento para participar en la plataforma de Unite Us).

    Lea el siguiente enunciado: Al dar su consentimiento, acepta compartir información con una red de socios de servicios sociales y de salud impulsados por el software Unite Us. Su información personal se puede compartir de forma segura en la Red de acuerdo con las leyes de privacidad para conectarlo con los servicios. Este consentimiento cubre toda la información compartida por usted o por cualquier persona que tenga derecho a compartir información en su nombre. Siempre puede limitar la información que proporciona en la Red solicitando que se elimine. Para comprender
    cómo se puede usar y mantener segura su información en la Red, visite uniteus.com/privacy.

    Si no desea que su información se siga compartiendo en la Red, siempre puede enviar un correo electrónico a la dirección: consent@uniteus.com o preguntarle a cualquier socio de la Red. Este proceso tardará 3 días hábiles.

  • ¿Dio usted su consentimiento?*
  • ¿Entiende y acepta lo que le acabo de leer?*
  • ¿Le permití hacer cualquier pregunta?*
  • Doy fe de que leí el documento de consentimiento a {nameOf}, le di la oportunidad de hacer preguntas y respondí las preguntas formuladas. Afirmo que {nameOf} dio su consentimiento para que su información se comparta a través de la plataforma Unite US.

  • Consentimiento recibido:*
  • Method of consent*
  • Reload
  • Should be Empty: